本文引用：潘丹英, 顧春妹, 曹偉藝, 彭燕, 唐燕, 金佳慧, 翁志賢, 張潔. 基于雙原因鼓勵理論的上海市奉賢區(qū)全科醫(yī)師群體鼓勵模型建立. 華夏全科醫(yī)學(xué)[J], 2022, 25(07): 837-845 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.343

PANDanying, GUChunmei, CAOWeiyi, PENGYan, TANGYan, JINJiahui, WENGZhixian, ZHANGJie. Development of an Incentive Model for General Practitioners in Fengxian District of Shanghai Based on Herzberg's Motivation-hygiene Theory. Chinese General Practice[J], 2022, 25(07): 837-845 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.343

在基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)連續(xù)推動家庭醫(yī)師制度落地和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合變革流程中，全科醫(yī)師群體成為落實變革的"主力軍"，緊隨時間的推移，在配套資源到位速率不抵工作量晉級速率狀況下，其顯現(xiàn)了絕對的疲倦[1]，表現(xiàn)在疲于應(yīng)付平常工作和暫時負荷、無暇顧及科研與教程兩大關(guān)乎學(xué)科成長的一些、無暇思索健康治理與健康教誨兩大關(guān)乎學(xué)科最終服務(wù)目的的一些[2]。怎樣在全科天才緊缺、社區(qū)資源有限的布景下[3]，搜到精確而科學(xué)的"鼓勵"方法，"留住人、用足人"，并促進組織與個體一同發(fā)展，從而利好社區(qū)住戶？本研發(fā)以赫茲伯格的雙原因鼓勵理論[4,5,6]為理論引導(dǎo)，以上海市奉賢區(qū)為研發(fā)范疇，以上海市奉賢區(qū)全科醫(yī)師為研發(fā)目標，應(yīng)用構(gòu)造方程，將各層面與鼓勵有關(guān)的政策、制度和辦法成為填寫，將全科醫(yī)師群體成為反應(yīng)主體，提煉有代表性的潛變量丈量該群體的鼓勵領(lǐng)悟和鼓勵評估，將全科醫(yī)師群體的工作意愿（客觀收集）、服務(wù)半徑（主觀收集）、工作量表現(xiàn)（主觀收集）成為流出，嘗試建立全科醫(yī)師群體的鼓勵體制模型，并檢查奉賢區(qū)各層面運作的鼓勵手段的實際成效，為后期提出可行的全科醫(yī)師群體鼓勵手段供應(yīng)循證根據(jù)。1　目標與方式1.1　研發(fā)目標

2019年8月，在上海市奉賢區(qū)共計22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心按50%比率分層（按偏僻水平區(qū)分為：A類偏僻鄉(xiāng)村社區(qū)8家，B類通常鄉(xiāng)村社區(qū)8家，C類城鄉(xiāng)結(jié)合社區(qū)5家，D類城區(qū)社區(qū)1家）隨機抽樣，抽取此中的11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心（終極抽取A、B、C、D類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心4、4、2、1家，分別用A1~A4、B1~B4、C1~C2、D1表達），對其一切在職全科醫(yī)師施行問卷調(diào)研。調(diào)研目標準入規(guī)范為：（1）在當下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心工作半年以上；（2）執(zhí)業(yè)資質(zhì)為全科醫(yī)師；（3）知情并被迫參與本研發(fā)。終極11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心的219例全科醫(yī)師中，共計204例（93.2%）參加了"全科醫(yī)師對鼓勵手段的領(lǐng)悟與評估現(xiàn)況調(diào)研問卷"的問卷調(diào)研。

2019年8—9月，約請前述全科醫(yī)師所在11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心的醫(yī)療營業(yè)分管主任/公共衛(wèi)生營業(yè)分管主任、醫(yī)療品質(zhì)操控科室負責人，輸入"奉賢區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心全科醫(yī)師工作負荷調(diào)查表"。1.2　研發(fā)方式

基于"雙原因鼓勵理論下的全科醫(yī)師鼓勵手段建立與供應(yīng)側(cè)變革研發(fā)"之研發(fā)目標，以赫茲伯格雙原因鼓勵理論[7,8]成為理論引導(dǎo)，同時結(jié)合預(yù)研發(fā)階段訪談結(jié)果編制"全科醫(yī)師對鼓勵手段的領(lǐng)悟與評估現(xiàn)況調(diào)研問卷"，問卷內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.82，內(nèi)容效度為0.89。調(diào)研問卷首要內(nèi)容含蓋：（1）調(diào)研目標個體根本狀況；（2）調(diào)研目標對奉賢區(qū)各層面全科醫(yī)師鼓勵手段（共計26條鼓勵手段，含蓋3條區(qū)級手段、22條機構(gòu)手段、1條街鎮(zhèn)手段）的領(lǐng)悟和評估（評估所理解的鼓勵手段的落實狀況）；（3）調(diào)研目標對全科醫(yī)師有關(guān)鼓勵手段對本身牽連的評估（機構(gòu)內(nèi)外各項手段的運作狀況對本身工作狀況的牽連）。評分規(guī)范為：（1）全科醫(yī)師對各項鼓勵手段的評估由調(diào)研目標依據(jù)其所在地方和單位的實際狀況，評估各項鼓勵手段實際施行狀況的適合水平（落實水平），結(jié)果劃為完全不適合、較為不適合、通常、較為適合、完全適合，得分依序計為1~5分。將遠古分值/滿分值的比值成為全科醫(yī)師群體對各項鼓勵政策落實水平的評估（取值范疇0~1，1為完全落實到位的完善狀況）；（2）各項鼓勵手段對全科醫(yī)師本身工作狀況的牽連由調(diào)研目標依據(jù)本身實際體驗輸入，得分結(jié)果取0~10，0表達使我想離任，5表達使我放心工作，10表達使我努力積極工作。將遠古分值/滿分值的比值成為有關(guān)政策落實狀況使得全科醫(yī)生努力工作意愿的水平（取值范疇0~1，1為滿意且努力的完善狀況），并在構(gòu)造方程解析中用來反映全科醫(yī)師群體的工作意愿。調(diào)研方式為：采取線上頒發(fā)和回收方法獲取調(diào)查結(jié)果。借助問卷星編制電子版調(diào)研問卷，并通過網(wǎng)址鏈接/微信二維碼頒發(fā)問卷。調(diào)研問卷輸入前，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)研員通過線上方法向各單位調(diào)查負責人理解調(diào)研問卷的輸入布景與目標、輸入需要、信息核對及提交方法。再由各單位調(diào)查負責人進行內(nèi)部宣貫和培訓(xùn)，以保證被調(diào)查者準確輸入。問卷輸入流程中需要各調(diào)研目標獨立輸入，互不交流。問卷的有效規(guī)范為：（1）各問題答復(fù)完好；（2）對于全科醫(yī)師對各項鼓勵手段的評估及各項鼓勵手段對全科醫(yī)師本身工作狀況牽連的打分在評分規(guī)范取值范疇內(nèi)。調(diào)研完畢后，共回收問卷204份，整個為有效問卷，問卷有效益100.0%。

結(jié)合研發(fā)目標，基于文獻回首[9,10]自己編制"奉賢區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心全科醫(yī)師工作負荷調(diào)查表"，問卷首要內(nèi)容含蓋：（1）11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心職員配置狀況調(diào)研，含蓋社區(qū)現(xiàn)在各種衛(wèi)生技巧職員配置狀況和社區(qū)現(xiàn)在全科醫(yī)師（有全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)）崗位配置狀況；（2）11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心工作量統(tǒng)計調(diào)研，含蓋社區(qū)服務(wù)范疇、2018年年度工作量狀況（醫(yī)療衛(wèi)生營業(yè)、天才帶教、科研）。調(diào)研問卷首要通過在線輸入的方法，借助微信/郵件進行調(diào)研表的頒發(fā)與回收。

工作負荷用加權(quán)標化工作量來表現(xiàn)：（1）標化工作量首要用來統(tǒng)計全科醫(yī)師擔當?shù)母踞t(yī)療工作量和根本公共衛(wèi)生工作量，詳細用各服務(wù)項目本身的標化工作值[11,12]乘以相應(yīng)的服務(wù)數(shù)目，獲得能夠跨項目進行統(tǒng)計加和的標化工作值總量，統(tǒng)計時以機構(gòu)為單位，獲得總量，再除以該機構(gòu)全科醫(yī)師數(shù)目，獲得人均標化工作量；（2）加權(quán)系數(shù)，因為標化工作量不參考道路和時間，而奉賢區(qū)地處市區(qū)，不同社區(qū)衛(wèi)活力構(gòu)服務(wù)半徑差別較大，促使縱然相近標化工作量下，全科醫(yī)師實際投入的工作總時長也不同，故而需對標化工作量進行服務(wù)半徑的加權(quán)，詳細用人均服務(wù)半徑成為加權(quán)系數(shù)，由機構(gòu)總服務(wù)半徑（范疇）除以機構(gòu)內(nèi)全科醫(yī)師人數(shù)獲得；（3）加權(quán)標化工作量則等于人均服務(wù)半徑乘以人均標化工作量，用其表現(xiàn)全科醫(yī)師的實際工作總量。1.3　統(tǒng)計學(xué)方式

通過Excel 2016和SPSS 24.0軟件進行信息解析。描繪性統(tǒng)計解析，計數(shù)材料以頻數(shù)（百分比）表達；呈正態(tài)散布的計量材料以（x±s）表達，組間較為采取單原因方差解析；呈非正態(tài)散布時計量材料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表達，組間較為采取Kruskal-Wallis H檢查。采取Spearman秩有關(guān)解析全科醫(yī)師對各項鼓勵手段的評估與全科醫(yī)師工作狀況的聯(lián)系，用偏有關(guān)解析不同層面鼓勵手段對全科醫(yī)師本身工作狀況的牽連，均以P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意思。采取AMOS 24.0軟件建立"鼓勵手段落實狀況→工作意愿→工作量"的構(gòu)造方程模型，解析鼓勵手段落實狀況對工作量的直接效應(yīng)和直接效應(yīng)。2　結(jié)果2.1　調(diào)研目標根本狀況

204例全科醫(yī)師中，男50例（24.5%），女154例（75.5%）；學(xué)歷大專21例（10.3%），本科178例（87.2%），碩士研發(fā)生5例（2.5%）；中位年紀為41.3（14.6）歲；其余根本狀況見表1。

Table 1 Comparison of general practitioners' assessment of the implementation of incentive measures，and its associated influence on their own work status by demographic factors2.2　不同根本狀況全科醫(yī)師對鼓勵手段落實狀況的評估和認定鼓勵手段落實狀況對本身工作狀況牽連的較為

204例全科醫(yī)師對鼓勵手段落實狀況評估的平均得劃為（0.77±0.14）分，認定鼓勵手段落實狀況對本身工作狀況牽連的平均得劃為（0.73±0.19）分。不同健康情況、能否為行政崗位全科醫(yī)師對鼓勵手段落實狀況的評分較為，差別有統(tǒng)計學(xué)意思（P<0.05）；不同健康情況全科醫(yī)師認定鼓勵手段落實狀況對本身工作狀況牽連的評分較為，差別有統(tǒng)計學(xué)意思（P<0.05），見表1。2.3　全科醫(yī)師對各鼓勵手段落實狀況的評估與認定此鼓勵手段落實狀況對本身工作狀況牽連狀況的有關(guān)性解析

街鎮(zhèn)層面的鼓勵手段因為僅有1家社區(qū)在職全科醫(yī)師享有，不擁有可比性，因而未歸入此處罰析。對剩余25項鼓勵手段的評估和鼓勵手段落實狀況對本身工作狀況的牽連進行Spearman秩有關(guān)性解析，結(jié)果標明，兩兩均擁有有關(guān)性（P<0.05）；此中，有關(guān)性水平很高的前3條鼓勵手段分別為績效分派（rs=0.65）、績效工資計算方式（rs=0.62）和工資福利（rs=0.61），見表2。

Table 2 Correlation analysis of general practitioners' assessmentof the implementation of incentive measures，and its associated influence on their own work status2.4　不同機構(gòu)全科醫(yī)師對不同層面鼓勵手段的評估

將鼓勵手段根據(jù)區(qū)級、街鎮(zhèn)、機構(gòu)進行分類，進一步解析不同機構(gòu)全科醫(yī)師對不同層面鼓勵手段落實狀況的評估，結(jié)果顯現(xiàn)，11家機構(gòu)的全科醫(yī)師對區(qū)級、機構(gòu)級鼓勵手段落實狀況的評估得分較為，差別有統(tǒng)計學(xué)意思（P<0.05），見表3。

Table 3 General practitioners' evaluation of the implementation of regional，subdistrict and institutional incentive measures by work unit2.5　不同層面鼓勵手段落實狀況對全科醫(yī)師本身工作狀況牽連水平的差別

偏有關(guān)解析結(jié)果顯現(xiàn)，操控地方政策場景、所在街鎮(zhèn)政府、所在工作單位后，全科醫(yī)師對領(lǐng)域?qū)用?、街?zhèn)層面、機構(gòu)層面鼓勵手段落實狀況的評估與全科醫(yī)師認定此鼓勵手段落實狀況對本身工作狀況牽連均呈正有關(guān)（r=0.38、0.39、0.53，P<0.001）。2.6　全科醫(yī)師工作意愿得分狀況

204例全科醫(yī)師的工作意愿得劃為（0.76±0.18）分。不同機構(gòu)全科醫(yī)師工作意愿得分較為，差別有統(tǒng)計學(xué)意思（P<0.05），見表4。

Table 4 Scores of general practitioners' willingness to work in 11 community health centers2.7　全科醫(yī)師工作量統(tǒng)計結(jié)果

11家機構(gòu)的全科醫(yī)師人均服務(wù)半徑、服務(wù)人口和責任領(lǐng)域內(nèi)的工作總量見圖1。11家機構(gòu)全科醫(yī)師的家庭醫(yī)師簽約工作、天才帶教、科研現(xiàn)在不能用標化工作量來測算，故根據(jù)實際完結(jié)的"1+1+1"簽約人數(shù)、短處方數(shù)、衍生處方數(shù)、全科標準化社區(qū)帶教人數(shù)、新入人員工帶教人數(shù)、擔當?shù)纳虾Ｊ行l(wèi)生和策劃生育委員會課題數(shù)目、擔當?shù)膮^(qū)科委課題數(shù)目、擔當?shù)膮^(qū)衛(wèi)生和策劃生育委員會課題數(shù)目、擔當?shù)闹腥A醫(yī)學(xué)會橫向課題數(shù)目、擔當?shù)钠溆鄬W(xué)會課題數(shù)目等進行統(tǒng)計，詳細見表5。

Table 5 Total workload of contracted services，talents teaching，and research of general practitioners from 11 community health centers，2018Figure 1